一、概述

靜脈血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），兩者是同一疾病在不同發病階段和不同組織器官的表現方式。DVT是指深部靜脈的血液發生凝固，形成血栓，引起相應血管血液回流障礙的臨床綜合征。當血栓脫落後，栓子可(kě)順着血流進入肺動脈，引起PTE。據統計，PTE的栓子中(zhōng)，約90%來源于下肢深靜脈系統，而來自其他(tā)部位的血栓很(hěn)少。因此，有(yǒu)效地預防下肢DVT，就能(néng)夠有(yǒu)效地預防PTE。

在美國(guó)，VTE發病率約為(wèi)1.17/1000人年，每年新(xīn)發VTE約35萬例。我國(guó)的VTE發病率也在逐漸上升。對2007至2016年我國(guó)90家醫(yī)院的數據進行分(fēn)析發現，十年來我國(guó)VTE的住院率從3.2/10萬人上升到17.5/10萬人；其中(zhōng)DVT住院率從2.0/10萬人增加到10.5/10萬人，PTE的住院率從1.2/10萬人增加到7.1/10萬人。雖然DVT和PTE的死亡率在下降，但在世界範圍内，VTE仍然是導緻死亡的第三位血管疾病。在所有(yǒu)住院患者中(zhōng)，無論是否手術，大部分(fēn)患者至少存在一項及以上VTE的危險因素，但目前采取了預防手段的比例仍很(hěn)低。對非手術原因住院患者的國(guó)際注冊研究表明，隻有(yǒu)2.6%~38.9%的患者接受了VTE的預防。在我國(guó)，外科(kē)住院患者VTE的風險分(fēn)别為(wèi)低危13.9%，中(zhōng)危32.7%和高危53.4%；内科(kē)患者分(fēn)别為(wèi)低危63.4%和高危36.6%；而采取了合理(lǐ)預防措施的比例在外科(kē)僅為(wèi)9.3%，内科(kē)為(wèi)6.0%。因此，提高對VTE風險的認識，并采取相應的預防措施，具(jù)有(yǒu)重要的臨床實踐意義。

VTE的治療費用(yòng)，包括住院費、抗栓藥物(wù)、下腔靜脈濾器植入以及血栓後綜合征治療等，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了VTE預防的費用(yòng)。所以，進行VTE的預防能(néng)有(yǒu)效降低住院醫(yī)療費用(yòng)，減輕醫(yī)療經濟負擔。

VTE的預防措施包括基本預防、機械預防和藥物(wù)預防，其中(zhōng)基本預防是其他(tā)預防措施的基礎，機械預防是VTE預防的必不可(kě)少的措施之一，是藥物(wù)預防的必要補充和特定情況下的替代手段，三者相輔相成，合理(lǐ)應用(yòng)，可(kě)以有(yǒu)效預防VTE的發生。長(cháng)期以來，臨床比較強調藥物(wù)在預防VTE中(zhōng)的作(zuò)用(yòng)，對機械預防重視不足。研究顯示，雖然我國(guó)的醫(yī)務(wù)人員對臨床應用(yòng)機械預防的态度是積極的，但相關的知識和行為(wèi)規範性有(yǒu)待加強。我國(guó)目前沒有(yǒu)專門針對機械預防的指南和共識，而現有(yǒu)的相關指南和共識對于機械預防的内容不夠詳細，實際可(kě)操作(zuò)性不夠。

本共識的目标是為(wèi)參與臨床診療的醫(yī)生、護士和管理(lǐ)的相關專業人員提供VTE機械預防的決策依據，規範醫(yī)療和護理(lǐ)行為(wèi)。

二、VTE的風險評估和出血風險評估

所有(yǒu)住院患者都應進行VTE的風險評估，特别是一些高危科(kē)室（如骨科(kē)、ICU、神經科(kē)、婦産(chǎn)科(kē)、腫瘤科(kē)）以及其他(tā)手術科(kē)室等。對于特殊人群，如腫瘤患者、兒童患者等，有(yǒu)相應專科(kē)的量表，具(jù)體(tǐ)可(kě)以參考相關指南。手術患者和非手術患者的評分(fēn)量表見表1和表2。

表1手術患者靜脈血栓栓塞症風險評分(fēn)表（Caprini評分(fēn)）

注：低危=0~2分(fēn)，中(zhōng)危=3~4分(fēn)，高危≥5分(fēn)；VTE：靜脈血栓栓塞症

表2非手術患者的靜脈血栓栓塞症風險評分(fēn)表（Padua評分(fēn)）

注：低危=0~3分(fēn)，高危≥4分(fēn)

出血風險包括患者的個體(tǐ)因素：一般狀态、年齡、體(tǐ)重、肝腎功能(néng)、凝血功能(néng)等；原發疾病情況；合并疾病情況（未控制的高血壓、活動性出血等）；合并用(yòng)藥情況（抗血小(xiǎo)闆藥物(wù)、抗凝藥物(wù)、止血藥物(wù)、激素等）以及是否有(yǒu)侵入性操作(zuò)或者手術等。出血風險的評估見表3和表4。

表3 非手術患者的出血危險因素

注：對于手術患者，存在以上1項或以上因素即為(wèi)出血高危

【推薦意見1】建議住院患者進行VTE的風險評估以及出血風險評估。對于手術患者建議采用(yòng)Caprini評分(fēn)量表，非手術患者建議采用(yòng)Padua評分(fēn)量表。進行了VTE風險評估的患者，需要進一步完善出血風險的評估；建議按照手術患者和非手術患者分(fēn)别進行評估。

三、機械預防的适應證和禁忌證

機械預防是采用(yòng)各種輔助裝(zhuāng)置和器械，促進下肢的靜脈回流，以減少靜脈血栓發生的方法。常用(yòng)的方法包括逐級加壓襪（graduated compression stockings，GCS）、間歇充氣加壓裝(zhuāng)置（intermittent pneumatic compression，IPC）和足底加壓泵（venous foot pumps，VFPs）。相對于抗凝藥物(wù)，機械預防出血風險較小(xiǎo)，操作(zuò)簡便，容易被患者接受。對于VTE中(zhōng)、高危的患者，如果存在藥物(wù)預防的禁忌證，則機械預防是其重要選擇；對于低危的患者，機械預防也能(néng)有(yǒu)效降低VTE的發生。

需要強調的是，對于中(zhōng)、高危VTE風險情況下，如果沒有(yǒu)禁忌證，藥物(wù)預防是VTE預防的首選。針對外科(kē)手術的中(zhōng)高危患者以及缺血性腦卒中(zhōng)患者的多(duō)項臨床研究表明，無論選用(yòng)GCS還是IPC，機械預防聯合藥物(wù)預防較單純藥物(wù)預防都有(yǒu)着更低的VTE發病率。但由于缺乏大規模臨床試驗尤其是随機對照試驗的結果，因此針對不同的患者和不同的臨床情況，醫(yī)生應當仔細權衡可(kě)能(néng)的獲益和不良反應後做出決定。

【推薦意見2】建議以下患者進行機械預防：（1） VTE風險為(wèi)低危的患者，其預防措施以健康教育、鼓勵活動為(wèi)主，也可(kě)以選擇機械預防；（2） VTE風險為(wèi)中(zhōng)危或高危的人群，如有(yǒu)抗凝禁忌證，建議單用(yòng)機械預防；（3）VTE風險為(wèi)高危的人群，如無抗凝藥物(wù)應用(yòng)禁忌，建議機械預防與藥物(wù)預防聯合應用(yòng)。以下患者不推薦機械預防：（1）充血性心力衰竭、肺水腫；（2）間歇充氣加壓裝(zhuāng)置和逐級加壓襪不适用(yòng)于下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術等；（3）新(xīn)發的DVT、血栓性靜脈炎；（4）下肢血管嚴重動脈硬化或其他(tā)缺血性血管病、下肢嚴重畸形等；（5）嚴重的下肢水腫慎用(yòng)，應該查明病因後權衡利弊應用(yòng)。

四、機械預防的知情同意

知情同意書應該包含以下内容：VTE的危害及風險，該患者VTE風險分(fēn)層情況以及進行預防的必要性；患者機械預防過程中(zhōng)的注意事項、不良反應的觀察等；最後，需要向患者及家屬說明，盡管采取了預防措施，VTE的風險會顯著降低，但也不能(néng)完全避免。

【推薦意見3】建議在應用(yòng)機械預防前對患者及家屬進行書面告知，取得知情同意。

五、機械預防常用(yòng)措施的工(gōng)作(zuò)原理(lǐ)和使用(yòng)方法

（一）GCS

GCS的工(gōng)作(zuò)原理(lǐ)是通過從足踝向腿部施加梯度壓力，促進血液從淺靜脈通過穿支靜脈流向深靜脈，增加深靜脈血流速度和血流量；适當的逐級加壓可(kě)改善靜脈瓣功能(néng)，增加骨骼肌靜脈泵作(zuò)用(yòng)。下肢運動障礙的患者由于缺乏肌肉收縮，因此在穿着GCS時應配合被動運動。

依據在腳踝處施加的壓力程度将GCS進行分(fēn)級。我國(guó)行業标準參照歐洲（試行）标準實施，VTE的預防應采用(yòng)I級壓力即壓力範圍為(wèi)15~21mmHg的GCS 。

GCS包括膝長(cháng)型、腿長(cháng)型及連腰型3種，前兩種更常用(yòng)。對于VTE的預防，腿長(cháng)型GCS優于膝長(cháng)型，但是膝長(cháng)型GCS更舒适，穿着正确率及依從性更高[18,21]。如果腿長(cháng)型GCS因某些原因不适用(yòng)，可(kě)用(yòng)膝長(cháng)型替代。

GCS的尺寸應根據患者足踝部最小(xiǎo)周徑、小(xiǎo)腿最大周徑、腹股溝中(zhōng)央部位向下5cm部位周長(cháng)選擇合适的型号，肥胖患者由于腹股溝位置界定偏差大，建議在髌骨上25cm處測量大腿最大周徑。測量宜在患者直立時進行，對于不能(néng)站立者，也可(kě)在坐(zuò)位或平卧位進行測量，測量後參照說明書尺寸範圍進行選擇。若無合适尺寸，可(kě)在醫(yī)護人員指導下，進行定制。

GCS使用(yòng)期間建議白天與夜間均穿着，定期進行患者肢體(tǐ)的評估和GCS的評估。随着患者身體(tǐ)恢複，下肢水腫每日會發生變化，建議每日應脫下GCS進行肢體(tǐ)評估，包括下肢皮膚的衛生、皮溫、血運、足背動脈搏動、肢體(tǐ)感覺等；對行動能(néng)力下降或者皮膚完整性受損的患者，更應該重點評估，以确定GCS是否合适。除每日測量腿圍，對患者進行評估之外，還需要定時檢查GCS表面的平整性及完整性，以保證壓力的有(yǒu)效性。

【推薦意見4】建議VTE的預防選用(yòng)Ⅰ級壓力GCS，腿長(cháng)型優于膝長(cháng)型；GCS需要依據下肢直徑選擇不同型号，盡可(kě)能(néng)全天穿着，并在住院期間每日評估患者及GCS情況。

（二）IPC

IPC的工(gōng)作(zuò)原理(lǐ)是通過加壓泵裝(zhuāng)置從遠(yuǎn)心端到近心端的有(yǒu)序充盈産(chǎn)生的生理(lǐ)性機械引流效應加快血液流動，促進靜脈血液和淋巴液的回流；逐級壓力治療可(kě)以改善血流淤滞，通過壓力誘導的纖維蛋白溶解系統激活改善高凝狀态，同時壓力本身也可(kě)以改善内皮細胞功能(néng)紊亂。

IPC套筒按長(cháng)度可(kě)分(fēn)為(wèi)膝長(cháng)型和腿長(cháng)型。使用(yòng)時應同時結合患者的意願以及醫(yī)院的條件。IPC有(yǒu)兩種充氣方式，一種是兩支充氣套筒交替充氣加壓泵，一種是兩支同時充氣加壓泵，二者作(zuò)用(yòng)效果無明顯差異。由于種類、規格、廠家的不同, IPC在使用(yòng)的标準、強度、頻率上有(yǒu)一定的差别，應參照産(chǎn)品使用(yòng)說明書進行使用(yòng)。IPC使用(yòng)期間建議每天使用(yòng)時間≥18 h，對于完全不能(néng)活動的患者，應盡量延長(cháng)每天使用(yòng)時間，但在長(cháng)時間使用(yòng)時需要考慮到患者的耐受情況。

使用(yòng)方法建議根據操作(zuò)說明書進行操作(zuò)。使用(yòng)期間患者需卧床，包裹時應從肢體(tǐ)遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞。在IPC的使用(yòng)期間同樣要進行肢體(tǐ)評估和IPC評估，肢體(tǐ)評估的方法同GCS。IPC評估要求定時檢查IPC功能(néng)狀态，保證套筒放置在正确的位置、壓力處于正确的範圍。

【推薦意見5】IPC套筒長(cháng)度應結合患者的意願和醫(yī)院的條件選用(yòng)，不同充氣方式的效果沒有(yǒu)明顯的差别；推薦在患者能(néng)耐受的前提下，盡量延長(cháng)使用(yòng)時間，使用(yòng)期間應每天對患者病情及器械進行評估。

（三）VFPs

VFPs與IPC的原理(lǐ)和功效近似，通過脈沖氣體(tǐ)在短時間内快速沖擊足底的方式，使制動或偏癱肢體(tǐ)的靜脈血獲得正常人行走狀态下的一種脈沖性加速，進而提高血流速度，改善肢體(tǐ)末端的供血不足，加快肢體(tǐ)水腫的消除。不同之處在于 VFPs 主要使足部受壓，不包括其他(tā)肢體(tǐ)部分(fēn)，可(kě)在更短時間為(wèi)足部提供高頻率的沖擊力。

使用(yòng)的時機與頻次可(kě)參考IPC。使用(yòng)方法建議根據操作(zuò)說明書進行操作(zuò)。

【推薦意見6】VFPs的應用(yòng)建議參考IPC。

六、一些臨床情況下的機械預防

（一）骨科(kē)手術

機械預防措施中(zhōng)GCS、IPC以及VFPs均可(kě)以降低骨科(kē)大手術後下肢DVT發生的風險，不增加PTE的發生率。

【推薦意見7】對于VTE中(zhōng)、高危的骨科(kē)大手術患者建議機械預防聯合藥物(wù)預防，除了低危的患者外，不建議單獨選用(yòng)機械預防；對脊柱手術患者，建議首先開始機械預防，直到出血風險降低後再加用(yòng)藥物(wù)預防；對于其他(tā)出血風險高的患者，可(kě)以單獨選擇機械預防；對于患側肢體(tǐ)不能(néng)應用(yòng)機械預防的，可(kě)以在健側實施機械預防措施；機械預防的時間建議持續到患者達到其正常時的活動能(néng)力或直至出院。

（二）非骨科(kē)手術

1.神經外科(kē)手術：

神經外科(kē)的患者常見以下血栓危險因素：高齡、惡性腫瘤、手術時間長(cháng)、存在截癱或者偏癱等。由于該類患者出血并發症的風險較高，需要仔細評估風險和獲益。針對腦出血的研究發現，IPC+GCS聯合應用(yòng)的效果優于單用(yòng)一種方法。

【推薦意見8】對于腦出血或嚴重腦外傷患者，建議盡早啓動機械預防；對脊髓損傷患者，建議72 h内開始預防措施，首選機械預防聯合藥物(wù)預防；如果出血風險高，建議先開始機械預防，直到出血風險降低後再加用(yòng)藥物(wù)預防。

2. 心髒及血管手術：

大多(duō)數接受心髒和血管手術患者有(yǒu)很(hěn)高的出血風險，如急診手術、多(duō)個橋血管、高齡、腎功能(néng)不全、手術持續時間長(cháng)、體(tǐ)外循環、抗血小(xiǎo)闆藥物(wù)的使用(yòng)、手術中(zhōng)的抗凝治療等。機械預防能(néng)夠在不增加出血率的情況下降低VTE風險。

【推薦意見9】建議在心血管手術患者同時具(jù)有(yǒu)VTE和出血風險時，使用(yòng)機械預防措施，可(kě)選GCS或IPC，應持續使用(yòng)直到患者可(kě)以正常活動或出院；建議在出血風險降低後加用(yòng)藥物(wù)預防。

3. 其他(tā)手術：

手術前後應重視VTE預防，機械預防是重要的手段之一。術中(zhōng)是否會發生血栓形成，與患者術前的狀況、手術體(tǐ)位、手術時間長(cháng)短、術中(zhōng)是否輸血、使用(yòng)止血藥物(wù)等密切相關。抗凝藥物(wù)在手術中(zhōng)應用(yòng)會增加出血風險，因此術中(zhōng)應選擇機械預防。在不影響手術區(qū)域的情況下，首選IPC。機械預防應當在麻醉開始前就開始應用(yòng)，直至手術後患者可(kě)以正常活動。

【推薦意見10】建議在術前和術後評估為(wèi)VTE低危的患者主要采用(yòng)機械預防；對于VTE中(zhōng)危患者，建議藥物(wù)預防或者機械預防，首選藥物(wù)預防；在高危患者中(zhōng)，建議機械預防聯合藥物(wù)預防；嚴重出血風險的高危患者應接受機械預防，直至出血風險降低到可(kě)以應用(yòng)抗凝藥物(wù)；無出血并發症風險、但具(jù)有(yǒu)抗凝禁忌證的患者，建議采用(yòng)機械預防；關于機械預防的時間，建議持續應用(yòng)直到患者可(kě)以正常活動或出院。術中(zhōng)VTE危險在中(zhōng)危以上的患者，首選機械預防，IPC優于彈力襪，建議在麻醉前就開始使用(yòng)，直到患者可(kě)以正常活動。

4.創傷及燒傷：

嚴重創傷患者，尤其是脊髓損傷，具(jù)有(yǒu)極高的VTE風險。其危險因素包括四肢骨折、脊椎骨折、神經損傷、頭部損傷、靜脈損傷、截癱、輸血、手術、持續3 d以上的機械通氣等。機械預防在創傷患者的VTE預防中(zhōng)起着重要作(zuò)用(yòng)，尤其是在VTE和出血都是高風險的患者。在所有(yǒu)的機械預防方法中(zhōng)，IPC的臨床證據相對較多(duō)。對于燒傷患者，需要注意下肢皮膚情況的評估，以判斷是否适合機械預防措施。

【推薦意見11】對于創傷患者，建議盡早采取預防措施，首選機械預防聯合藥物(wù)預防。對于藥物(wù)預防有(yǒu)禁忌的，可(kě)以考慮單用(yòng)機械預防；在嚴重創傷或嚴重燒傷且出血風險高的患者中(zhōng)，建議在出血風險降低之前使用(yòng)GCS和（或）IPC，之後可(kě)以聯合藥物(wù)預防；機械預防應當持續應用(yòng)，直到患者可(kě)以正常活動或出院。

（三）内科(kē)及ICU患者

關于GCS和IPC在急性腦卒中(zhōng)後機械預防的多(duō)中(zhōng)心随機對照研究證實了GCS在腦卒中(zhōng)後預防VTE的作(zuò)用(yòng)；同時證實腿長(cháng)型GCS在預防VTE的效果方面優于膝長(cháng)型GCS；此外，該系列研究發現IPC使用(yòng)成本更低，可(kě)預防VTE并提高生存率。基于以上研究的結果，對于腦卒中(zhōng)或活動減少的非手術患者，應首選IPC。

ICU的危重患者，很(hěn)多(duō)合并凝血機制異常，出血風險較高，對這類患者應采用(yòng)機械預防；當出血風險降低，則應換用(yòng)藥物(wù)預防。最近的一項随機對照研究發現，對于無抗凝禁忌證的ICU患者, 在藥物(wù)預防的基礎上加用(yòng)IPC并沒有(yǒu)顯著降低VTE的發生率。

【推薦意見12】對于腦卒中(zhōng)或活動減少的急性内科(kē)疾病患者，建議盡早采取預防措施，可(kě)以選擇機械預防或藥物(wù)預防；對于不能(néng)藥物(wù)預防的患者，可(kě)以考慮單用(yòng)機械預防，首選IPC，選用(yòng)GCS時推薦腿長(cháng)型；對于急性缺血性卒中(zhōng)患者，機械預防應當盡早應用(yòng)（3 d之内），持續至少30 d或者直到患者恢複正常活動。

【推薦意見13】對于ICU患者，若無抗凝禁忌證，可(kě)單用(yòng)藥物(wù)預防；不能(néng)應用(yòng)藥物(wù)預防的，可(kě)以采用(yòng)機械預防；建議從患者入院後開始應用(yòng)預防措施，直到可(kě)以正常活動。

（四）其他(tā)特殊臨床情況

1.腫瘤：

腫瘤患者的VTE風險是非腫瘤患者的6倍，除了腫瘤本身導緻的凝血異常外，其他(tā)的危險因素包括手術、靜脈置管、化療、VTE家族史、易栓症、心肺功能(néng)障礙、敗血症等，使用(yòng)抑制血管生成的藥物(wù)和刺激紅細胞生成的制劑是兩個額外的危險因素。在出血風險低危的腫瘤患者中(zhōng)單獨應用(yòng)機械預防效果不佳。

【推薦意見14】在腫瘤患者中(zhōng)，不推薦單獨應用(yòng)機械預防，可(kě)選擇藥物(wù)聯合機械預防，或者單用(yòng)藥物(wù)預防；對于出血高危患者可(kě)單用(yòng)機械預防，GCS或IPC均可(kě)選，在出血風險降低後應當換用(yòng)或者加用(yòng)藥物(wù)預防措施。

2. 圍産(chǎn)期：

妊娠婦女具(jù)有(yǒu)更高的VTE風險，其危險因素包括活動減少、既往VTE、先兆子痫、易栓症、接受輔助生殖技(jì )術、輸血、産(chǎn)後感染，以及合并系統性紅斑狼瘡、腎病綜合征等。存在VTE風險的孕産(chǎn)婦，機械預防為(wèi)首選預防措施。

【推薦意見15】建議對于存在VTE風險的孕婦進行機械預防，可(kě)選GCS或者IPC；對于産(chǎn)後（尤其是接受剖宮産(chǎn)）、流産(chǎn)或終止妊娠、且預計活動減少時間＞3 d者，建議同時應用(yòng)物(wù)理(lǐ)和藥物(wù)預防（低分(fēn)子量肝素），其中(zhōng)藥物(wù)預防應該持續至産(chǎn)後6周，機械預防建議首選IPC。

3. 兒童：

兒童VTE風險較成人低。其包括易栓症、中(zhōng)心靜脈置管、腫瘤、肥胖、嚴重創傷或燒傷等；出血風險包括肝功能(néng)不全、應用(yòng)抗凝藥物(wù)、血小(xiǎo)闆減少、神經脊柱手術等。據美國(guó)國(guó)家創傷數據庫的數據顯示， 12歲以下兒童的VTE發病率為(wèi)0.1%，13~15歲兒童發病率為(wèi)0.3%，16歲以上發病率為(wèi)0.8%。有(yǒu)關兒童VTE發生率與年齡相關的兩項研究提示，發生VTE的患者年齡都在13歲以上。因此，對于兒童VTE防治，英國(guó)兒童麻醉師協會（Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland，APAGBI）建議僅評估13歲以上的患者。

目前沒有(yǒu)兒童尺寸的GCS或IPC，因此，物(wù)理(lǐ)預防在兒童患者中(zhōng)的應用(yòng)是受到限制的，一般體(tǐ)重＞40 kg可(kě)用(yòng)GCS[45]。兒童在使用(yòng)前需要精(jīng)确測量肢體(tǐ)數據，同時正确安(ān)裝(zhuāng)。當裝(zhuāng)配不良或GCS磨損後會産(chǎn)生止血帶效應，反而增加VTE的風險。GCS的頂端不能(néng)卷曲，每天都要取下GCS或IPC進行局部衛生以及皮膚檢查。

【推薦意見16】建議對13歲以上的兒童進行VTE風險及出血風險評估，有(yǒu)機械預防适應證的，可(kě)以考慮GCS。建議密切關注兒童使用(yòng)機械預防的安(ān)全性。

七、機械預防常見問題及對策

機械預防對預防深靜脈血栓形成的有(yǒu)效性已得到認可(kě)，但在臨床實踐中(zhōng)的依從性不高，可(kě)能(néng)與以下因素有(yǒu)關：首先，醫(yī)務(wù)人員相關知識不足，國(guó)内臨床護理(lǐ)人員VTE的相關培訓缺乏，直接影響機械措施預防的效果；其次，患者或家屬（長(cháng)期照顧者）不清楚使用(yòng)目的，患者使用(yòng)過程中(zhōng)不耐受，尤其是在護士未明确解釋使用(yòng)目的、未及時安(ān)置設備，臨床醫(yī)生未及時開具(jù)醫(yī)囑時更為(wèi)突出；除了以上因素之外，GCS穿着困難、醫(yī)院IPC設備配備不足、患者出院後無法繼續使用(yòng)等也影響了機械預防的廣泛使用(yòng)。

機械預防過程中(zhōng)使用(yòng)部位可(kě)出現下肢循環障礙、皮膚過敏及壓力性損傷等不良反應。因此，建議對醫(yī)護人員進行專業培訓，保證對患者提供專業的治療。同時在使用(yòng)中(zhōng)加強評估，包括每日測量腿圍，加強對穿着的有(yǒu)效性及使用(yòng)部位皮膚的重點評估，要注意GCS使用(yòng)中(zhōng)避免形成“止血帶”效應，IPC使用(yòng)過程中(zhōng)避免壓力過大等。

從硬件配備的角度，國(guó)内各大醫(yī)院的硬件設備，GCS相較于IPC和VFPs裝(zhuāng)置更易獲得，應根據床位數增加重點科(kē)室IPC和VFPs裝(zhuāng)置，合理(lǐ)配備資源。需要做好相關儀器的維護，定期檢查儀器及套件的完整及設定的壓力值是否正确，保證器械處于正常功能(néng)狀态。

對使用(yòng)機械預防的患者或家屬（長(cháng)期照顧者）進行健康教育也很(hěn)重要。在穿着前予以正确指導，穿着期間進行有(yǒu)效督查，出院前确保患者或家屬（長(cháng)期照顧者）掌握宣教内容。教育内容包括複查時間、機械預防使用(yòng)的必要性、适應證和禁忌證、正确穿着方法、使用(yòng)期間的皮膚護理(lǐ)、并發症的觀察及處理(lǐ)、清洗和保養方法等内容。教育方式在住院期間以口頭教育為(wèi)主，可(kě)輔助以各種宣傳手冊或科(kē)室内闆報等，出院後可(kě)利用(yòng)手機等多(duō)媒體(tǐ)形式進行宣教。

盡管機械預防安(ān)全性較高，但不能(néng)忽視治療期間及治療後對患者和設備的動态觀察和評估，一旦懷疑有(yǒu)新(xīn)發深靜脈血栓形成的可(kě)能(néng)，應立即停止治療，進入VTE早期篩查流程。

【推薦意見17】機械預防的常見問題包括依從性低、少數患者在使用(yòng)部位有(yǒu)不良反應等；其影響因素包括醫(yī)務(wù)人員的相關知識不足，患者及家屬不夠理(lǐ)解以及醫(yī)院本身的設備配備不足等；建議對醫(yī)務(wù)人員進行充分(fēn)培訓，對患者和家屬進行充分(fēn)宣教，同時加強規範使用(yòng)并及時評估以減少和預防不良反應。

1.DVT的診斷：

明确DVT的診斷需要結合症狀、體(tǐ)征以及相關檢查的結果。患者近期有(yǒu)手術、嚴重外傷、骨折或肢體(tǐ)制動、長(cháng)期卧床、腫瘤等病史，出現下肢腫脹、疼痛、小(xiǎo)腿後方和或大腿内側有(yǒu)壓痛時提示下肢DVT的可(kě)能(néng)性大。但當患者無明顯血栓發生的誘因，僅表現為(wèi)下肢腫脹或症狀不典型時易出現漏診或誤診。一旦懷疑下肢DVT，無論臨床表現典型與否均需進一步的實驗室檢查和影像學(xué)檢查來明确診斷。

實驗室檢查建議檢測D-二聚體(tǐ)，其陰性結果可(kě)以作(zuò)為(wèi)排除急性VTE的依據，但D-二聚體(tǐ)升高需要結合臨床情況分(fēn)析。影像學(xué)檢查建議采用(yòng)下肢靜脈彩色多(duō)普勒超聲作(zuò)為(wèi)篩查的手段，其敏感性和準确性均較高。

在靜脈超聲檢查前，可(kě)采用(yòng)Wells DVT評分(fēn)進行初步評估，根據結果分(fēn)為(wèi)低度、中(zhōng)度、高度DVT可(kě)能(néng)性。如超聲檢查為(wèi)陰性，對于低、中(zhōng)度可(kě)能(néng)的患者可(kě)以排除診斷，而對于高度可(kě)能(néng)的患者建議做血管造影等影像學(xué)檢查。

表5 預測深靜脈血栓的臨床模型（Wells評分(fēn)）

注：臨床可(kě)能(néng)性：低度：≤0分(fēn)；中(zhōng)度：1~2分(fēn)；高度：≥3分(fēn)；若雙側下肢均有(yǒu)症狀，以症狀嚴重的一側為(wèi)準。

2.PTE的診斷：

表6 預測肺栓塞的臨床模型（Wells評分(fēn)）

注：臨床可(kě)能(néng)性：低度：0~1分(fēn)；高度：≥2分(fēn)；PTE：肺血栓栓塞症；DVT：靜脈血栓栓塞症

【推薦意見18】新(xīn)發的DVT是機械預防的禁忌證，而且目前的預防手段也不能(néng)完全防止DVT的發生。建議在對患者進行預防之前需篩查是否已經患有(yǒu)DVT，可(kě)采用(yòng)Wells DVT評分(fēn)評估，對于DVT高危患者，可(kě)行下肢靜脈超聲評估；在實施預防過程中(zhōng)如出現可(kě)疑的VTE征象，應及時評估患者是否患有(yǒu)DVT以及PTE。

九、總結

由于大規模多(duō)中(zhōng)心随機對照研究較少，尤其是缺乏國(guó)内的相關研究，因此，經專家組讨論，第一版先以共識的形式寫作(zuò)。工(gōng)作(zuò)小(xiǎo)組将在新(xīn)的臨床證據出現後3~5年内對内容做出更新(xīn)，有(yǒu)可(kě)能(néng)的情況下，将進一步制訂成為(wèi)指南。專家組鼓勵共識使用(yòng)者在應用(yòng)本共識時根據自身的臨床經驗，并考慮到患者具(jù)體(tǐ)情況及費用(yòng)、風險和收益比，對患者做出個體(tǐ)的VTE機械預防決策。